Bagi fasilitas layanan kesehatan (fasyankes), baik itu klinik pratama maupun rumah sakit, memahami secara detail daftar penyakit yang ditanggung BPJS adalah fondasi utama untuk kelancaran operasional dan pelayanan pasien.
Regulasi yang dinamis dan proses klaim yang kompleks seringkali menjadi tantangan tersendiri. Kesalahan dalam administrasi tidak hanya berisiko menunda pembayaran, tetapi juga dapat memengaruhi kualitas layanan yang diberikan kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Oleh karena itu, penting bagi dokter, tenaga medis, dan manajemen fasyankes untuk memiliki panduan yang jelas mengenai cakupan layanan BPJS Kesehatan serta strategi untuk mengelola klaim secara efisien.
Memahami Cakupan Layanan BPJS Kesehatan
Program JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan memiliki prinsip gotong royong dengan tujuan memberikan akses layanan kesehatan yang merata bagi seluruh masyarakat Indonesia. Cakupan layanannya sangat luas, mulai dari pelayanan promotif, preventif, kuratif, hingga rehabilitatif.
Secara garis besar, hampir semua jenis penyakit dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan selama sesuai dengan indikasi medis dan prosedur yang berlaku. Namun, pemahaman mendalam mengenai apa saja yang termasuk dan bagaimana cara klaimnya menjadi kunci bagi fasyankes.
Kategori Utama Penyakit yang Ditanggung BPJS
Daftar penyakit yang ditanggung BPJS mencakup ribuan diagnosis yang tertuang dalam sistem koding internasional. Untuk mempermudah, layanan ini bisa dikategorikan berdasarkan tingkat pelayanan:
-
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Di FKTP seperti puskesmas, klinik pratama, atau praktik dokter perorangan, BPJS menanggung layanan untuk penyakit-penyakit umum dan penanganan awal. Ini termasuk:
- Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)
- Hipertensi esensial
- Diabetes melitus tipe 2
- Demam berdarah dengue (DBD) tanpa komplikasi
- Layanan imunisasi dan keluarga berencana (KB)
- Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) dan persalinan normal.
-
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Jika pasien memerlukan penanganan spesialis, mereka akan dirujuk ke FKRTL seperti rumah sakit. Di sini, cakupan penyakit yang ditanggung BPJS menjadi lebih kompleks, meliputi:
- Penyakit Jantung: Serangan jantung, gagal jantung, penyakit jantung koroner. Termasuk tindakan seperti pemasangan ring atau operasi bypass.
- Kanker: Semua jenis kanker, termasuk kemoterapi dan radioterapi.
- Gagal Ginjal: Terapi cuci darah (hemodialisis) secara rutin.
- Stroke: Penanganan fase akut hingga program rehabilitasi.
- Penyakit Kronis Lainnya: Seperti TBC, sirosis hati, dan lupus.
- Tindakan Bedah: Mulai dari operasi usus buntu hingga bedah ortopedi yang kompleks.
- Layanan Gawat Darurat: Kondisi yang mengancam nyawa dapat langsung ditangani di UGD rumah sakit mana pun tanpa memerlukan rujukan.
Peran Penting Kode ICD-10 dalam Klaim BPJS
Setiap diagnosis dari daftar penyakit yang ditanggung BPJS harus diterjemahkan ke dalam kode yang terstandarisasi secara internasional, yaitu ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision). Ketepatan dalam penggunaan kode ini sangat krusial karena menjadi dasar bagi sistem INA-CBG’s untuk menentukan besaran tarif yang akan dibayarkan oleh BPJS kepada fasyankes.
Kesalahan dalam pengkodean, sekecil apa pun, dapat menyebabkan:
- Penolakan Klaim (Pending): Klaim ditolak karena kode tidak sesuai dengan resume medis.
- Under-coding: Fasyankes menerima pembayaran lebih rendah dari yang seharusnya karena diagnosis atau tindakan tidak terkode dengan lengkap.
- Audit dan Potensi Sanksi: Ketidaksesuaian yang berulang dapat memicu audit dari pihak verifikator BPJS.
Tantangan ini semakin besar ketika staf medis harus memasukkan data secara manual, membuka peluang terjadinya human error.
Optimalkan Manajemen Klaim dengan RME Terintegrasi
Menghadapi tantangan administratif dalam mengelola klaim BPJS, teknologi hadir sebagai solusi. Penggunaan Rekam Medis Elektronik (RME) yang terintegrasi dapat menyederhanakan alur kerja secara signifikan. Sebuah sistem RME yang andal tidak hanya berfungsi sebagai pencatat data pasien, tetapi juga sebagai asisten cerdas bagi fasyankes.
Dengan fitur seperti manajemen antrian, pencarian kode ICD-10 yang cepat dan akurat, riwayat rekam medis digital, hingga peresepan elektronik, proses pelayanan menjadi lebih efisien. Staf tidak perlu lagi menghabiskan waktu untuk entri data manual yang berulang, sehingga dapat lebih fokus pada pelayanan pasien.
Saatnya menyederhanakan manajemen fasyankes Anda dan memastikan setiap klaim terkelola dengan baik. Untuk solusi lengkap manajemen fasilitas layanan kesehatan yang terintegrasi, kunjungi rheina.id dan temukan bagaimana kami dapat membantu mengoptimalkan operasional klinik atau rumah sakit Anda.